Nombre y Apellido Nombre Número de TeléfonoEdadEstatura Peso ¿Sufres alguna enfermedad? Sí No ¿Te has operado antes? Sí No ¿Tienes prótesis mamarias? Sí No Fecha de la cirugía y marca del implante mamario ¿Estás tomando algún medicamento? Sí No ¿Qué deseas operarte? Fecha en que deseas operarte Ciudad en que deseas operarte Caracas Valencia Maracay San Juan de los Morros